相对于其他实体性肿瘤，前列腺癌的发病率和死亡率在我国呈现持续上升的趋势。对于局限性前列腺癌，放疗是仅次于手术的重要治疗手段。立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy, SBRT）以其先进的物理计划、精确的影像引导和超低分割的投照技术实现了有效、便捷和安全的治疗目标，部分替代了传统的常规分割放疗方案。目前一些关于前列腺癌SBRT治疗的前瞻性和回顾性的临床研究已经发表，但证据基础仍不完整，治疗流程在各研究之间缺乏一致性。在上海市医学会肿瘤放射治疗专科分会的推动下，上海市医学会肿瘤放射治疗专科分会立体定向放疗学组结合已有的循证医学证据和各单位的治疗经验制定了前列腺癌SBRT上海专家共识。该共识目的是为了规范SBRT在前列腺癌患者中的应用，为制定临床放疗方案提供实用性参考，同时也为后续的多中心合作与数据共享和分析建立基础性标准。
患者的选择
推荐的适应证 | 推荐等级 | 证据等级 |
局限性前列腺癌低、中危患者 | 强烈 | 中等 |
局限性前列腺癌高危患者 | 条件性 | 低 |
要求采用SBRT治疗的前列腺体积较大的局限性前列腺癌(>100 ml)患者，可在治疗前预先使用内分泌治疗药物 | 条件性 | 低 |
中高危局限性前列腺癌患者根据多参数MRI影像对可见肿瘤区予以局部加量 | 条件性 | 低 |
前列腺癌寡转移患者，基于原发灶控制良好的情况下，转移病灶行SBRT治疗，包括但不限于骨转移、淋巴结转移及内脏转移 | 条件性 | 低 |
初始寡转移前列腺癌患者的原发灶 | 条件性 | 低 |
根治治疗后局部复发前列腺癌患者 | 条件性 | 低 |
前列腺癌SBRT的物理技术要求
开展前列腺癌SBRT技术应充分考虑其在物理和技术上实施的特点，包括单次剂量高、分割次数少和治疗分次内的器官运动和治疗分次间的靶区运动，充分考虑放疗设备配置需求以及严格的质量控制标准，严格执行放射治疗全流程质控管理，所采用的设备满足相关技术要求以实现高剂量的高精准投照等。
模拟定位
推荐条目 | 推荐等级 | 证据等级 |
建议模拟定位前至少一周，在B超或CT引导下穿刺，在前列腺内植入4枚以上基准标记物 | 条件性 | 低 |
模拟定位前，需排空直肠，并保持膀胱适度充盈 | 强烈 | 高 |
除非有明确的静脉注射造影剂禁忌证，患者在接受模拟定位时，需接受静脉内注射造影剂，以完成增强CT扫描定位 | 强烈 | 高 |
可使用直肠气囊固定前列腺位置。前列腺的体积较大的患者(≥80 ml)，也可使用直肠生物隔离胶 | 条件性 | 低 |
模拟定位时，扫描范围上界至少从L5椎体开始(距肿瘤上缘至少10 cm)，到两股骨头的小转子下方(距肿瘤下缘至少10 cm) | 强烈 | 高 |
靶区勾画
推荐条目 | 推荐等级 | 证据等级 |
靶区包括整个前列腺，部分中风险及高风险患者还包括精囊腺顶部 | 强烈 | 高 |
除后方(直肠方向)外扩3 mm，其他方向CTV均匀外扩5 mm形成PTV | 强烈 | 高 |
治疗时联合运动监测技术，PTV可仅外放2～3 mm | 强烈 | 高 |
建议参考增强MRI或PET-CT，必要时可将图像进行融合并勾画靶区 | 强烈 | 高 |
对于高危的局限性前列腺癌患者，可包括或不包括盆腔淋巴结引流区 | 条件性 | 低 |
SBRT的剂量
推荐条目 | 推荐等级 | 证据等级 |
对于局限性前列腺癌CTV的剂量为36.25～40 Gy，单次剂量不超过8 Gy。SBRT采取隔日照射，每周不超过3次或每周单次治疗 | 条件性 | 低 |
局限期前列腺癌的局部加量建议基于影像诊断技术的辅助下(如多参数MRI、PET-CT)，在评估危及器官后，根据LQ模型或公式进行SBRT局部加量，总量范围为45～55 Gy | 条件性 | 低 |
寡转移前列腺癌骨转移灶治疗建议单分次12～24 Gy，2分次24 Gy，3分次30 Gy，5次35 Gy。根据转移灶位置及大小调整方案 | 条件性 | 低 |
前列腺癌寡转移患者原发灶的治疗为36 Gy/6次，每周1次 | 条件性 | 低 |
对于根治治疗后局部复发的前列腺区推荐剂量35～36 Gy，分5～6次治疗 | 条件性 | 低 |
前列腺癌SBRT计划的实施
推荐条目 | 推荐等级 | 证据等级 |
所有行SBRT的设备(直线加速器、射波刀、伽马刀、TOMO等)，在治疗过程中均需采用影像引导技术 | 强烈 | 高 |
采用射波刀实施SBRT，采用标记物追踪技术进行实时影像引导追踪 | 强烈 | 高 |
对于无射波刀的实时标记物追踪设备的，建议每次治疗前使用CBCT等IGRT引导摆位 | 强烈 | 高 |
可以采用IGRT自适应放疗 | 条件性 | 中 |
危及器官的限量
参数 | 可接受限量 | 推荐限量 |
直肠 | V50 (18.13 Gy) ≤50% | ≤40% |
V80 (29 Gy) ≤20% | ≤10% | |
V90 (32.63 Gy) ≤10% | ≤5% | |
V100 (36.25 Gy) ≤5% | ||
膀胱 | V50 (18.13 Gy) ≤40% | ≤30% |
V37 Gy ≤10 cm3 | ＜ 1 cm3 | |
膀胱壁 | V18.3 Gy ≤15 cm3 | |
尿道 | V36.25 Gy ≤50% | ≤40% |
阴茎球 | V29.5 Gy ≤50% | ≤20% |
股骨头 | V14.5 Gy ≤5% | ≤1% |
肠袋 | V19.5 Gy ≤5 cm3 | ≤3 cm3 |
与内分泌治疗的联合模式
推荐条目 | 推荐等级 | 证据等级 |
预后良好的局限性前列腺癌中危患者，辅助4～6个月的ADT | 条件性 | 低 |
预后不良的局限性前列腺癌中危患者，辅助4～6个月的ADT | 条件性 | 低 |
局限性前列腺癌高危患者，辅助2年的ADT | 条件性 | 低 |
前列腺体积较大的局限性前列腺癌(>100 ml)患者，可在治疗前4～6个月新辅助使用内分泌治疗药物 | 条件性 | 低 |
局部复发前列腺癌患者，联合使用内分泌药物2年 | 条件性 | 低 |
前列腺癌寡转移患者，结合患者一般情况、病理类型及既往内分泌药物疗效制定联合内分泌治疗方案 | 条件性 | 低 |
总结
随着越来越多研究的报道，SBRT在前列腺癌治疗中的适应证不断扩大，并取得了理想的结果。由于SBRT的精准性、前列腺癌的放射生物学特性及患者对预期寿命和生活质量的要求，本共识建议这项技术必须在前列腺放疗和SBRT技术方面有足够专业知识的中心进行，并遵循严格的质量控制程序。由于目前循证医学证据部分缺乏，有些治疗过程中的问题仍需要商榷，本共识仅提供相应建议不作强制要求。对于每位初诊的前列腺癌患者，本共识强烈建议均经过多学科会诊并尽可能参加临床试验。
▌参考文献：
上海市医学会肿瘤放射治疗专科分会立体定向放疗学组．前列腺癌立体定向放射治疗上海专家共识［Ｊ］． 中华放射医学与防护杂志，2025，45(4):261-274.DOI:103760/cma.j.cn112271-20240725-00277
